Gestasyonel trofoblastik hastalık (Üzüm gebeliği)
Gestasyonel trofoblastik hastalık (Üzüm gebeliği)
Halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinen hastalık tıpta gestasyonel trofoblastik hastalık olarak tanımlanır Bu yazıda da gestasyonel trofoblastik hastalık(GTH) başlığı ile anlatılacaktır. GTH plasental dokudan(çocuğun eşinden) kaynaklanan başta mol hidatiform(üzüm gebeliği), invaziv mol, korikarsinom ve trofoblastik yer tümörü olmak üzere pek çok patolojik gelişme ile ilişkili bir hastalık tablosudur. Pek çok tipi vardır. GTH iyileşmediğinde ortaya çıkan hastalık gestasyonel trofoblasik tümör(GTT) adını alır. GTT sıklıkla üzüm gebeliği (mol hidatiform) sonrası oluşur. Nadiren düşük ve normal gebelik sonrasında da meydana gelebilir. Patolojik olarak GTT sıklıkla invaziv mol ve kariokarsinom olmak üzere iki şekilde görülür.
Günümüzde GTH kolay tedavi edilebilen ve tam şifa sağlanabilen bir hastalık olarak bilinir. Bunun birkaç nedeni vardır. Birinci neden; hCG gibi önemli bir tümör beliteçi salgılarlar. HCG denen maddenin kan seviyesi GTH’lı kadınların tamamında normalin üzerine çıkar ve çok yükselir. İkinci neden, hastalığın geleceğini belirleyen faktörler çok iyi bilinir. Üçüncü ve en önemli neden ise bu tümörler kemoterapiye çok iyi cevap verirler.
GTH hastalık gebelikle ilişkili bir hastalıktır. Bu nedenle Ülkemiz gibi doğurganlık hızının fazla olduğu toplumlarda sık görülür ve önemli bir sağlık sorunudur. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte her 1000 gebelikte 1 oranında görülür.
GTH ile ilişkili faktörler
1. Irk
2. Beslenme özellikleri
3. Yaş
4. Gebelik Sayısı
5. Geçirilmiş Mol Hidatiform
6. Doğum Kontrol Yöntemleri
7. Sigara
Mol Hidatiform
Mol hidatiform(MH) halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinir. En sık görülen ve tedaviye en iyi cevap veren bir GTH’dır. İnkomplet (parsiyel) ve komplet olmak üzere iki tipi vardır. İnkomplet mol’de rahim içinde hastalıklı bölge dışında cenine ait sağlam parçalarda vardır. Komplet mol’de ise rahim içi tümü ile üzüm gebeliği şeklindedir ve cenine ait dokular bulunmaz. Komplet molde babaya ait genetik yapı vardır.
Klinik
Mol olgularını %75-80’i anormal kanamalar ile kliniğe müracaat eder. Hastaların önemli bir bölümünde adet gecikmesi sonrasında anormal kanamalar görülür. Bu nedenle hastalık başlangıçta çoğu zaman düşük(abortus) olarak değerlendirilir. Jinekolojik muayenede, uterus(rahim) beklenen gebelik haftasından büyük bulunabilir. Ultrasonografik muayeneler sayesinde mol olgularının büyük bir bölümü şikayete neden olmadan tanınabilmektedir.
Tanı gebelik testi mol olgularında pozitiftir. İdrarda ve kanda HCG denen madenin düzeyleri daima belirgin olarak artmıştır. Ultrasonografi MH’un erken tanısı yanında GTT olgularının erken tanısında da büyük yarar sağlar. Komplet MH olgularının %80’i parsiyel mol olgularının %30’u histopatolojik değerlendirme öncesinde USG ile tanınabilir. Başka bir açıdan bakıldığında mol olgularının yaklaşık yarısında USG bulguları mole benzemez. Bu nedenle rahim içindeki cenini boşaltmak için tapılan her türlü kürtaj mataryeli patoloji laboratuarına gönderilmelidir.
|
|
|
|
|
Üzüm gebeliğinin farklı USG muayane görüntüleri (özel arşiv) |
USG yanında BT ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinden de tanıda yararlanılabilir ancak bu yöntemler daha çok GTT’lerin yayılma odaklarının saptanmasında kullanılmalıdır.
Mole Hidatiform tedavisi
MH(mole hidatiform-üzüm gebeliği) tanısı koyulur koyulmaz rahim içi mümkün olduğu kadar kısa sürede boşaltılmalıdır. Mol tahliyesi vakum küretaj ile yapılmalı ve iç bölge tümü ile üzüm gebeliğinden temizlenmelidir.
Tedavi sonrası takip
Mol tahliyesi sonrası hastalar, kan hCG düzeyi normale inene kadar 7-10 gün aralıklar ile takip edilmelidir. HCG takiplerinin amacı devam eden GTH olgularını başka bir deyişle gestasyonel trofoblastik tümör(GTT) olgularını belirlemektir.
HCG kan seviyesi GTT’lü hastalar dışında bazı yumurtalık tümörlerinde ve normal gebelikte de yükselir. Mol tahliyesinden sonra yapılan hCG ölçümlerinde kan hCG düzeyi normale indiğinde hastalık iyileşmiş kabul edilir. Ancak hastalar bir yıl süresince hCG ölçümleri ile takibe devam edilmelidir. Çünkü bu süre içinde hastalık tekrarlayabilir. Bir yıl sonrasında hCG normal düzeyde ise MH tümü ile ortadan kalkmış ve hastalık tümü ile tedavi edilmiş kabul edilir. Bu durumda hasta takipten çıkartılır.
Homon korionik gonodatropin(HCG) mol tahliyesi sonrası normale indikten sonra hCG ölçüm aralıkları ilk 6 ay için, ayda bire sonraki 6 ay için, 2 ayda bire çıkartılır. Bu dönemde hasta gebe kalmamalıdır. Gebeliği önlemek için doğum kontrol haplarının kullanımı önerilir.
Mole tahliyesi sonrası yapılan hCG kontrollerinde; HCG kan düzeyi aynı seviyede kalır veya artarsa hastalık persiste(devam eden) trofoblastik hastalık veya gestasyonel trofoblastik tümör adını alır.
Gestasyonel Trofoblastik Tumor
Gestasyonel trofoblastik tümörü(GTT) sıklıkla bir molar gebelik sonrasında oluşmasına rağmen düşük(abortus) ve normal gebelik sonrasında da ortaya çıkabilir. GTT rahim dışına yayılmamış(non-metastatik) ve yayılmış(metastatik) olmak üzere iki şekilde görülebilir.
Metastatik(yayılmış) GTT, MH olgularının %4’ünün sonrasında meydana gelir. Diğer gebelikler sonrasında da oluşabilir. Metastatik olananlar metastaz(yayılma) bölgelerine göre değişik şikâyetlere neden olabilir. Örneğin akciğere yayılmış hastalarda öksürük, kan tükürme ve nefes darlığı görülür, doğum yoluna yayılmış olanlarda kanama, beyine yayılmış olanlarda ise baş ağrısı, görme bozuklukları ve baş dönmesi gibi nörolojik şikâyetler ortaya çıkar. GTT olgularının %80’inde akciğerde , %30’unda vajinada(doğum yolunda), %20’sinde pelvisde(kasık içinde), %10’ununda karaciğerde ve %10’ununda beyinde yayılmaları görülür.
GTT’de tanı ve histolojik tipler
Yukarıda da belirtildiği gibi MH tahliyesi sonrası yapılan hCG kontrolerinde 3 hafta boyunca kan hcg düzeylerinde değişiklik olmaması veya birbirini izleyen 2 hafta boyunca kan hCG düzeyinin artması anormal olarak kabul edilir. Bu durumda hastalık persiste(devam eden) trofoblastik hastalık veya gestasyonel trofoblastik tümör adını alır. Altı aydan daha uzun bir zaman dilimi içinde hCG’si normal sınırlar içine gerilemeyen ve patolojik olarak kariokarsinom tanısı koyulmuş olan hastalarda GTT tanısını alırlar. Bir molar gebelikten sonra persiste GTH gelişme olasılığı ortalama %20’dir. GTT’lerin kariokarsinom dışında farklı alt histopatolojik tipleri vardır.
GTT (Habis GTH)
1. Invasiv mol
2. Koriokarsinom
3. Plasental yer tümörü
4. Epithelioid trofoblastik tümör
5. Diğerleri
İnvaziv mol
İnvaziv mol MH’un rahim duvarı içinde görülmesi durumudur. Yayılma yapmayan bir GTT türüdür. Tedaviye cevap verme olasılığı yüksek bir GTT tipidir. Ultrasonografik muayenelerin yaygınlaşması iler birlikte invaziv mol tanısı daha erken ve kolay koyulabilmektedir.
Koriokarsinom
Yayılım yapma olasılığı çok yüksek olan bir GTT tipidir. Ön planda kan damarları yolu ile yayılım yapar. Bu özelliği nedeni ile vücudun her tarafına yayılabilir. Sık yayıldığı bölgeler; karaciğer doğum yolu ve beyindir. Üzüm gebeliği sonrasında oluşabileceği gibi, düşük ve normal gebelikler sonrasında oluşabilir.
Yukarıda belirtildiği gibi koriokarsinom dışında GTT’ün pek çok alt grubu vardır. Ancak bunlar çok nadir görüldüklerinden burada değinilmeyecektir.
Klinik değerlendirme
Herhangi bir şekilde GTT tanısı almış hastalarda tedavi öncesi ilk yapılması gereken hastalığın rahim dışına yayılıp yayılmadığının araştırılmasıdır. Bu araştırma sırasında çoğu zaman biyopsi(parça) almaya gerek yoktur. Jinekolojik muayene sonrasında yapılan ultrasonografik araştırma ile hastalığın rahim içindeki yeri ve büyüklüğü hakkında önemli bilgilere ulaşılabilir.
Bu muayenelerden sonra ikinci basamakta akciğer ve karın boşluğu tomografisi yapılarak varsa yayılım bölgeleri aranır. Bu amaç için MR’ da çekilebilir.
Bu araştırmalardan sonra hastalığın evresi(yaygınlığı) belirlenir ve tedavi evreye göre verilir.
GTT tedavisi
GTT’lü olguların yarıdan fazlasında(%75) patolojik tümör tipi invaziv mol’dür. Ancak GTT’de tedavi seçiminin patolojik tip ile ilişkisi yoktur. Başka bir deyişle GTT’de tümör histolojisi tedavi şeklini etkilemez.
Yukarıda belirtildiği gibi GTT tanısı koyulduktan sonra muayene ve filimler ile yaygınlık veya evre belirlenir ve tedavi başlanır. GTT’lerin tedavisi kemoterapi ile yapılır. Bu tümörler kemoterapi ilaçlarına çok iyi cevap verirler. Ancak bazı özel durumlarda radyoterapi ve ameliyat gerekebilir.
Hastalık sadece rahim içinde ve başka bir yere yayılmamış ise veya sadece akciğere yayılım varsa metotraksat ve aktinomisin-D denen kemoterapi ilaçlarından biri ile tedaviye başlanır. Hastalık akciğer dışında bir yere yayılmış ise, tek ilaçlı kemoterapiye cevap vermez ise ve bazı özel durumlarda tedavi çok ilaçlı kemoterapi şeklinde yapılır.
Hastalık tedavi öncesi karaciğer ve beyine yayılmamış ise %80-90 oranında iyileşir. Bu organlara yayılmış tümörlerde iyileşme oranı yaklaşık %60 civarındadır.
Tedavi sonrası takip:
GTT olgularının %90’dan fazlası tedavi sonrasında tümü ile iyileşirler. Tedavi sonrası hastalık tekrarlama oranları %4 - %8 arasındadır. Tekrarlamaların önemli bir bölümü tam cevabın alındığı başka bir deyişle HCG’ nin normale döndüğü andan itibaren 18 ay içinde görülmüştür. Tekrarlamalar yüksek riskli GTT’lü olgularda ve kariokarsinomlarda daha sık görülür.
İLETİŞİM
Tel: 0212 414 30 00 - 22043
Güzel bahçe sk. Seren ap. No:18/2 Nişantaşı, İstanbul
Tel: 0212 291 68 55 / 0212 291 68 57
Fax: 0212 291 68 56
